Презумпция согласия на донорство органов в россии. Принципы презумпции согласия и несогласия Согласие или несогласие

Конституционный суд России отказался удовлетворить жалобу родителей Алины Саблиной, скончавшейся в ГКБ № 1 Москвы и лишившейся после смерти сердца, почек, аорты, нижней полой вены, а также части лёгкого и надпочечников. По мнению родителей девушки, врачи были обязаны поставить их в известность о том, что их умершую дочь решили сделать донором внутренних органов. В результате теперь, когда своё слово сказал суд, каждый из нас рискует быть посмертно разрезан по частям.

11 января 2014 года Алину Саблину на пешеходном переходе сбила машина. Студентку доставили в больницу с тяжёлой черепно-мозговой травмой. Её родители тут же прилетели в столицу из Екатеринбурга, где жила семья. Почти неделю они дежурили у дверей реанимации, однако за пару часов до смерти Алины врачи запретили матери и отцу входить в палату. О том, что их дочь умерла, родители узнали только от похоронного агента, который предложил транспортировать тело их дочери в Екатеринбург за 170 тыс. рублей. Стоит обратить внимание ещё на одно обстоятельство: в медицинском заключении, полученном матерью Алины, не была указана причина смерти дочери. Лишь через месяц родителям погибшей пришли документы судмедэкспертизы. Из них следовало, что у девушки изъяли восемь органов. Причём сердце и почки были указаны в акте изъятия, а ещё четыре органа, по заключению эксперта, у неё отсутствовали. Куда они пропали, так и осталось загадкой.

Без согласия согласные

Оснований, чтобы привлечь врачей к ответственности, представители Следственного комитета не нашли. Саблины обратились в суд, пройдя все ступени ведомства Фемиды. Пока в Конституционном суде России не ответили, что изъятие органов для трансплантации после смерти человека без согласия его родственников допускают Конституция и международное право. Если же члены семьи умершего против, они сами должны поставить в известность медицинское учреждение.

Мало кто знает, что презумпция неиспрошенного согласия на передачу собственных органов уже давно действует в России. Это означает, что каждый из нас, даже не подозревая того, заранее даёт врачам разрешение, что в случае смерти его органы станут собственностью нового хозяина. К тому же в 2015 году были приняты законы о создании базы данных доноров, о снятии с доноров возрастных ограничений, о расширении списка изымаемых органов и об увеличении количества больниц, в которых эти органы смогут забирать. Больше того, с 1 января согласно приказу № 908-н посмертными донорами разрешили считать даже годовалых детей! Законопроект Минздрава о донорстве предусматривает также новую профессию – трансплантационного координатора. На базе Московского координационного центра органного донорства уже созданы специальные бригады (один-два хирурга, две операционные медсестры, судебно-медицинский эксперт, невролог), которые незамедлительно выезжают по поступлении вызова в медучреждения, где в реанимации обнаружен потенциальный донор. Вот, к примеру, выдержка из методички «Особенности работы операционной медицинской сестры отделения органного донорства»: «...работа в условиях различных стационаров и в удалённых больницах; полная мобильность и независимость в оснащении и оборудовании; умение быстро и с соблюдением правил асептики и стерильности развернуть операционную практически в любых условиях». Особенно интригует про «любые условия»…

Изъятие органов у человека может происходить при констатации смерти мозга. Человек при этом ещё чувствует боль, у него сохраняются рефлексы.

Закон о трансплантации начал действовать в России с 1992 года. Безусловно, благодаря ему были спасены и продлены сотни жизней. Вот что рассказал мне в интервью главный трансплантолог Минздрава Сергей Готье : «В законе сказано: если на момент констатации смерти известно, что человек при жизни не был против изъятия органов или родственники пациента это не заявили, у него возможно изъятие органов с целью трансплантации. Это очень простой и гуманный закон, который не требует испрашивать разрешения у родственников для того, чтобы не подвергать их дополнительному стрессу в момент семейного горя. Этот закон до сих пор вызывает недоумение у людей, которые не знают о необходимости органного донорства».

Живой труп

Существует несколько форм донорства. Например, родственное, когда кто-то сознательно близкому человеку жертвует почку или часть печени. Есть трупная трансплантация, когда органы изымают у человека после остановки сердца. Но вот пересадка, например, сердца или аорты – это совсем иная история.

В законе о трансплантации есть один спорный момент. Изъятие органов у человека может происходить при констатации смерти мозга. То есть у больного бьётся сердце, поддерживается дыхание, но аппарат ЭЭГ больше не подаёт сигнал о деятельности мозга. После этого человек с ещё бьющимся сердцем считается трупом, его больше не спасают. Зато сразу же начинается процесс под названием «кондиционирование донора», когда «спасать» начинают внутренние органы «живого трупа», доводя их до нужной степени готовности к пересадке. После этого можно отсекать бьющееся сердце, ещё тёплую печень, почки, кишечник, поджелудочную железу, роговицу… Невольно вспоминается старый анекдот: «Сестра, а может, меня всё-таки в реанимацию?» – «Доктор сказал: в морг – значит, в морг!».

Кстати, при «посмертном» донорстве 97% организма по-прежнему живо, и такого, живого ещё, человека рассекают сверху донизу или крестообразно, доставая из него ещё работающие органы. Человек при этом ещё чувствует боль, у него продолжают функционировать органы, сохраняются рефлексы. В Германии некоторые врачи в подобных случаях даже вводят в организм донора обезболивающие препараты. Логичный вопрос: если это труп, зачем ему наркоз?

Органы из России пойдут на Запад?

Возможность отказа от перспективы стать «посмертным» донором весьма невнятно прописана в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Это может быть нотариально заверенный отказ или отметка, внесённая в медицинскую карту за подписью главврача. Но как это поможет в ситуации аварии, катастрофы, инсульта, тяжёлой травмы? Понятно, что жертвами станут в первую очередь самые незащищённые слои населения. Кто станет хлопотать, например, за одиноких пожилых людей, детей-сирот? Не логичнее было бы сначала создать федеральный реестр тех, кто изъявил желание быть потенциальным посмертным донором, а уже потом принимать законы о трансплантации? Причём сделать это не где-то в недрах Совфеда, как это произошло сейчас, а открыто? Например, через районную поликлинику, через участкового врача. В этом случае доверия и уважения к трансплантологии было бы в разы больше. Настораживает и другое. С 2008 года данные российского регистра доноров входят в международный регистр International Registry of Organ Donation and Transplantation (IRODaT). То есть наши органы могут стать потенциальным товаром и на европейском рынке. Видимо, по логике Минздрава лечить и спасать человека затратно, а вот использовать его органы – рентабельно и экономически целесообразно.

Сейчас многие с интересом ждут результаты обращения родственников Алины Саблиной в Европейский суд. Не исключено, что он вынесет решение, отличное от того, что принял Конституционный суд РФ. Подобные прецеденты уже были. Например, в Латвии, как и сегодня в России, многие годы действовала модель неиспрошенного согласия на изъятие органов. Даже если было у кого спросить согласие, факт планируемого изъятия органов скрывался. Однако Европейский суд признал, что Латвия жестоко обращалась с родственниками, игнорируя их право на частную жизнь.

Впрочем, совсем недавно наши политики решили, что Европейский суд нам не указ. Действительно, чего им переживать – их-то явно не будут потрошить в больницах.

Мнение - презумпция неиспрошенного согласия: мнение «за»

Число доноров органов в год на 1 млн населения:

В Испании – 35

В США – 22

В странах Евросоюза – 15,5

В России – 2,9

Ежегодно в России около 1000 человек нуждаются в трансплантации сердца, 6000–7000 – в пересадке почки, 2000 – печени. Суммарно в России выполняется приблизительно 1400 трансплантаций в год, из них около 1000 – почки. Увы, большинство нуждающихся в операции россиян умирают, не дождавшись её. В России умирает 99% детей, нуждающихся в трансплантации сердца. Причиной было отсутствие закона о детском донорстве и неготовность общества.

Надеяться на то, что люди будут сами ответственно заранее оформлять своё согласие на посмертное донорство – значит уповать на чудо. Благодаря презумпции неиспрошенного согласия сегодня в России даже без денег можно надеяться на донорский орган. Если же отказаться от этой практики, объём донорских органов снизится, получить спасительный орган донора можно будет только на чёрном рынке, причём за очень большие деньги.

Что же касается тех наших сограждан, которые не желают становиться донором после своей смерти, то должен быть общий реестр, доступный всем медицинским учреждениям страны, где можно было бы электронно зарегистрировать такую волю человека: не возить же с собой постоянно нотариально заверенное решение. Есть ещё один вариант – можно отказ человека от донорства официально фиксировать в паспорте, его-то в большинстве случаев люди носят с собой.

Константин Дружинников

Презумпция согласия на посмертное донорство действует во Франции, Италии, Финляндии, Дании, Норвегии, Швеции и др. В Бельгии отказавшийся от посмертного донорства лишается права стать их реципиентом. По данным ВОЗ, Испания занимает первое место в мире по количеству посмертных доноров: 35 на 1 млн населения. Презумпция согласия в этой стране трактуется не жёстко, на практике последнее слово остаётся за родственниками. Презумпция несогласия действует в США, Австралии, Великобритании. В Америке желающий стать донором должен зарегистрироваться в специальном реестре своего штата. Рекомендуется сообщить об этом родственникам. В большинстве штатов согласие на донорство можно выразить при получении водительских прав, после чего в документе ставится соответствующая отметка. По данным ВОЗ, показатели донорства в США лишь немного уступают испанским: 25 на 1 млн населения.

В последнее время в Украине ведутся дискуссии вокруг новой версии закона «О трансплантации органов и других анатомических материалов человека». На рассмотрение были поданы два законопроекта - основной и альтернативный. За основу был принят в первом чтении альтернативный проект. Далее более подробно про его риски и преимущества.

Два варианта законопроекта

Законопроект №2386а (Мусий-Ярынич-Кириченко) предусматривает презумпцию согласия. То есть стандартно человек после смерти может стать донором (если это не противоречит законодательству). Если же он желает избежать этого, ему нужно подать в ближайшее медицинское учреждение письменное заявление о запрете донорства.

В законопроекте №2386а-1 (Богомолец-Корчинская-Продан) заложена презумпция несогласия: человек может стать донором только при наличии его прижизненного письменного согласия или при наличии согласия родственников умершего.

В пояснительных записках к проектам указывались причины необходимости изменения действующего закона о трансплантации: действующий закон устарел (принимался в 1999 году, последняя редакция в 2014), нуждается в обновлении в соответствии со значительным развитием медицины и сегодняшней ситуацией в стране.

Согласие или несогласие?

1. Презумпция несогласия.

Как указано в пояснении к альтернативному законопроекту (автор О. Богомолец), он базируется на принципе презумпции несогласия, распространённом в некоторых европейских странах, а также в США и Канаде, и призван защищать права как реципиента, так и донора. По этому принципу автоматически не будут забирать органы после смерти у людей, которые при жизни не оставили соответствующего заявления, а их родственники выступили против донорства.

Плюсы. Плюсы презумпции несогласия в том, что она, уменьшая количество проведения операций по удалению органов, уменьшает также риски проведения несанкционированного удаления и риски нарушить волю умершего.

Минусы. Критики отмечают, что такая модель будет препятствовать поиску донорских органов для пациентов в Украине.

2. Презумпция согласия.

Презумпция согласия действует в таких странах, как Испания, Португалия, Бельгия, Австрия, Россия, Казахстан и Беларусь. В эти страны выезжают некоторые украинцы, чтобы сделать операцию по пересадке органа.

Плюсы. По словам творца законопроекта Олега Мусия , очень мало людей действительно беспокоятся о том, чтобы заранее решить судьбу своих органов. Поэтому презумпция согласия даст больше возможностей получить органы от трупных доноров для проведения операций в Украине.

Минусы. Ольга Богомолец выступает против презумпции согласия , которая, по её словам, может развязать руки чёрным трансплантологам. Она мотивирует это тем, что в Украине сейчас нет условий для безопасного введения такой реформы, и настаивает на том, что принцип согласия или несогласия не влияет на количество операций.

Риски операций за границей

Однако, как показывает практика, не имея возможности найти донора на родине, больные часто выбирают операции в других странах. Проблема в том, что там тоже существуют очереди, и преимущество отдаётся не иностранцам. К тому же нужно выделить большую сумму на операцию. Поэтому некоторые пациенты обращаются к непроверенным учреждениям других стран, где им предлагают подешевле сделать пересадку сомнительного донорского органа. Результат таких операций не всегда успешный. Скажем, недавно стало известно о смерти сразу нескольких пациентов , которым сделали пересадку органов в Пакистане.

Конечно, количество операций не должно быть самоцелью. Скажем, известно, что в Китае делают около 10 тысяч трансплантаций в год. Однако правозащитные организации считают, что эта цифра не могла бы быть такой высокой, если бы не существовало принудительного удаления органов против воли донора. По свидетельству врача Энвера Тохты, в 1995 году ему было приказано удалить органы у человека с огнестрельным ранением , который на момент операции ещё мог быть жив. От таких преступных действий страдают узники совести, к которым относятся (духовно-оздоровительная практика, в основе которой лежит принцип Истина-Доброта-Терпение), а также представители этнических меньшинств (уйгуры) и . Правозащитники всего мира борются за раскрытие и решение этого вопроса; недавно организация «Врачи против принудительного извлечения органов» подала

Одним из прогрессивных и бурно развивающихся разделов медицины является трансплантология, наука, занимающаяся проблемами пересадки (трансплантации) органов и тканей. Как метод лечения трансплантация показана при большом количестве самых разнообразных заболеваний, зачастую ее применение является единственным способом спасения человеческой жизни. С самого начала трансплантология поставила перед обществом ряд правовых, медицинских и этических проблем, большая часть которых не разрешена и в настоящее время.

Одним из вопросов, вызывающих бурные споры, является понятие презумпции согласия на донорство. Это означает, что каждый человек в России, а также ряде других стран (Испания, Португалия, Германия, Англия, Австралия) считается давшим согласие на то, чтобы у него в случае тяжелой неизлечимой травмы изъяли органы для пересадки. Единственным препятствием для пересадки может быть отказ человека от донорства.

Соответственно, люди, которые серьезно относятся к пересадке, заранее оформляют специальные документы (карточки) или делают записи в своих водительских правах, паспортах. Обычно делается заверенная подписью запись о том, что «я желаю, чтобы в случае несовместимых с жизнью травм органы моего тела были использованы для пересадки другим людям» . Эти карточки люди носят с собой и после несчастного случая врачи могут узнать об отношении человека к донорству.

Из существующих систем каждая имеет свои плюсы и минусы. Часто ли в своей жизни, особенно в относительно короткой, молодой и желанной, человек задумывается о посмертной судьбе своих глаз, кожи, печени и т. п. Как он распорядился бы своими органами, задай ему этот вопрос при жизни? Кто может предсказать этот ответ? Изложенная в законе «презумпция» , фигурально говоря, злоупотребляет неведением человека. Итак, если на теле больного не будет никакого документа, где было бы зафиксировано его нежелание быть донором (никто не знает, что это за документ должен быть), и если его родственник не узнает о травме своевременно и не заявит, что пострадавший при жизни заявлял, что он не хотел бы, чтобы из его тела после смерти извлекали органы, то врачи органы возьмут.

Важнейшим условием для реализации права человека или его родственников на отказ от изъятия органов, является полная информированность населения о сути этого права и о механизмах фиксации своего отказа. Однако на сегодняшний день большинство населения не знает, что по закону «О трансплантологии» все россияне согласны быть донорами, и врач не обязан спрашивать согласия у родственников умершего. Большинство населения не знает механизм оформления прижизненного отказа.

Отрицательной стороной, по мнению профессора И. В. Силуяновой, является то, что принцип презумпции согласия вынуждает врача совершать, по сути, насильственное действие, т. к. действие с человеком или его собственностью без его согласия квалифицируется в этике как «насилие» .

Именно по этому многие исследователи, а также ряд религиозных конфессий, в том числе и Русская Православная Церковь (в «Основах социальной концепции») оценивают ныне действующий закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей» , основу которого составляет принцип презумпции согласия, как этически некорректный.

Положительной стороной «презумпции согласия» является то, что этот принцип формирует источник большего количества органов для трансплантации Это происходит за счет того, что органы изымаются у тех, кто не выражал никакого мнения по этому поводу. Для врачей существенно облегчается процедура получения органов, им не нужно получать согласие от родных.

В чем суть противоположного подхода, т. е. принципа «презумпции несогласия» , который называют также «модель согласия» ?

Презумпция несогласия закреплена в законодательствах США, Канады, Германии, Франции, Португалии, Голландии и фактически действует в Польше. В соответствии с ним, предполагается, что каждый человек заранее не согласен с тем, что его органы будут пересажены другому человеку. Органы можно изъять только в случае получения прижизненного согласия от самого человека, либо согласия родственников после его смерти

В зависимости от того, обладают ли родственники правом принимать решение, различают два варианта принципа «презумпции несогласия» ; принцип узкого согласия и принцип расширенного согласия. Принцип узкого согласия предполагает учет только мнения потенциального донора. Волеизъявление родственников не учитывается. При расширенном согласии учитывается не только волеизъявление донора при жизни, но и родственников донора после его смерти. Последний вариант наиболее распространен в Европе.

К недостаткам принципа «презумпции несогласия» относят то, что для родственников решение такой проблемы, как трансплантация органов умершего, в момент внезапной смерти близкого человека, является для них чрезмерной нагрузкой и не дает им возможности полно и ясно рассмотреть проблему.

Для устранения этого недостатка трансплантологи Германии и скандинавских стран предлагают следующее решение, которое еще называют «принцип информационной модели» . В соответствии с ним родственники не должны сразу принимать решения о разрешении изъятия органов. После информирования их о возможности трансплантации (изъятия) органов, они в течение установленного времени могут выразить свое согласие или несогласие. При этом в беседе с родственниками также подчеркивается, что если в течение установленного срока несогласие не будет выражено, то трансплантация осуществится.

Таким образом, с одной стороны воля родственников будет учтена, с другой у тех родственников, у которых нет желания решать этот вопрос от перенапряжения есть возможность не принимать его

Положительной стороной «презумпции несогласия» является то, что при данной модели: максимально соблюдается и защищается фундаментальное право человека на свободу и добровольное определения судьбы своего физического тела после смерти снижается потенциальная возможность криминализации данной отрасли медицины; поддерживается уверенность человека в достойное отношение к его телу после смерти. врач освобождается от психоэмоциональных перегрузок, связанных с совершением этически некорректных действий.

Это особенно значимо для личности врача, так как известно, что человек, совершающий действие, противоречащее традиционным нормам морали, неизбежно подвергает себя риску разрушить психоэмоциональную стабильность своей личности.

Какой же принцип наиболее приемлем с точки зрения этики? С точки зрения традиционной этики воля человека более всего учитывается при использовании принципа «презумпции несогласия» , так как согласно основному этическому принципу добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости эксплантации. Если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившимся к родственникам.

Необходимо также отметить данные о том, что введение презумпции несогласия не отразится на количестве доноров, используемых в целях трансплантации. Последний тезис может быть подтвержден данными New et al. . King"s Institute. 1994 г. , отраженными в таблице:

Страна Число пересадок почки от трупов (на 1 млн. населения, в год) Число погибших в ДТП (на 1 млн. населени я, в год) Юридиче ская концепци я презумпц ии согласия (ПС) Австрия 40, 2 205 Испания 38, 0 230 ПС Португалия 35, 6 310 ПС Бельгия 34, 9 202 США 30, 6 177 Дания 30, 4 124 Франция 30, 3 200 Германия 29, 3 130 ПС Англия 28, 2 94 ПС Швеция 26, 9 91 Норвегия 25, 2 79 Австралия 23, 3 136 ПС ПС

Из данных таблицы видно, что наличие или отсутствие презумпции согласия кардинально не влияет на количество доноров, используемых в целях трансплантации органов и тканей.

Становится ясно, что на данный момент не существует преобладающей тенденции в решении этого вопроса. Очевидно, что в первую очередь каждый гражданин должен определить свое личное отношение к данной проблеме, а государство, в свою очередь, должно обеспечить надежную законодательную базу для реализации принятого решения и защиты прав граждан.

Развитие трансплантологии в Украине возможно только на основе добровольного прижизненного согласия донора. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая воля другого человека спасти чужую жизнь. Именно такая нравственная воля, отражаясь в гражданском законодательстве, может стать преградой на пути не только к предполагаемым, но и к реальным нравственным и юридическим преступлениям.

Отгоняя мысли об аварии, несчастном случае и ДТП

Жизнь и здоровье человека является наивысшей ценностью во всем мире. Медицина постоянно развивается, ищет новые пути и методы лечения, которые помогают бороться со многими заболеваниями. Трансплантация является сегодня одной из самых наукоемких и динамично развивающихся современных медицинских технологий. Пересадка органов помогает сохранить жизнь безнадежным больным, благодаря этим операциям в разных странах спасены тысячи людей, которые прежде были обречены на смерть или инвалидность. Как метод лечения трансплантация показана при большом количестве самых разнообразных заболеваний, зачастую она является единственным способом спасения человеческой жизни.

Вместе с тем развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества. С самого начала трансплантология поставила перед обществом ряд правовых, медицинских и этических вопросов, значительная часть которых не разрешена и в настоящее время. Наличие медицинского диплома дает мне право высказать свое мнение по этому вопросу.

В данной статье речь пойдет о главном принципе ныне действующего Закона Украины «О трансплантации органов и других анатомических материалов человека». В последнее время этот документ стал предметом обсуждения в разных кругах, вернее - его основополагающий принцип «презумпции несогласия» потенциального донора. То есть закон запрещает трансплантацию при высказанном несогласии лица быть донором, или если такое согласие невозможно получить у близких и родственников умершего.

На данный момент основным источником органов и тканей для трансплантации является трупное донорство. А часто ли в своей жизни, особенно в относительно короткую пору бесшабашной и беспроблемной молодости, человек задумывается о посмертной судьбе своих глаз, кожи, печени и сердца? Да многие и о смерти думают как о чем-то совершенно далеком, отбрасывая даже мысли о несчастном случае, об аварии на производстве, о ДТП.

Как погибший распорядился бы своими органами, спроси это у него при жизни? Поэтому одним из вопросов, вызывающих бурные споры, является вопрос о том, когда более всего учитывается воля донора при посмертном донорстве.

Плюсы и минусы согласия

Необходимо посмотреть на эту проблему не только с точки зрения больного (реципиента), но и с точки зрения умершего, у которого изымают органы (донора), а для этого нужно проанализировать виды юридического регулирования изъятия органов. Существует три вида юридического регулирования изъятия органов у умершего человека: это рутинное изъятие, принцип презумпции согласия и принцип презумпции несогласия. Рассмотрим каждый из этих видов, отвечая на поставленный вопрос.

Суть принципа рутинного забора заключается в том, что тело после смерти человека согласно этому принципу становится собственностью государства. Это означает, что решение об изъятии органов принимается исходя из интересов и потребностей государства. Такая модель имела место в советской системе здравоохранения с 1937 года и сохранялась до 1992 года. Рутинное изъятие утратило свою правомерность в современном обществе, поэтому правильнее будет сказать, что основных принципа два: принцип презумпции согласия и принцип презумпции несогласия.

Презумпция согласия действует в России, Австрии, Бельгии, Испании, Англии, Чехии, Беларуси, Великобритании, Венгрии и ряде других стран. Презумпция несогласия закреплена в законодательствах США, Канады, Германии, Франции, Португалии, Голландии, Украины и фактически действует в Польше. Из существующих систем в мировой практике каждая имеет свои плюсы и минусы. Изложенная в тех или иных законах "презумпция", фигурально говоря, злоупотребляет неведением человека.

Презумпция согласия означает, что каждый гражданин вроде бы изначально согласен, что его органы после смерти будут использованы для пересадки другим. Другими словами, если на момент смерти человека у врачей не будет документа от пациента, что он против, или не придут и не заявят об этом родственники, то органы могут быть забраны. Отсутствие выраженного отказа трактуется данным принципом как согласие.

Важнейшим условием для реализации права человека или его родственников на отказ от изъятия органов является полная информированность населения о сути этого права и о механизмах фиксации своего отказа. На примере России можно сказать, что на сегодняшний день большинство не знает, что по закону все граждане согласны быть донорами и врач не обязан спрашивать согласия у родственников умершего. Подавляющее большинство не знакомо с механизмом оформления прижизненного отказа, который разъяснен лишь в ведомственной инструкции Минздрава, что является существенным нарушением прав граждан. Данная модель фактически нарушает принцип добровольного информированного согласия, не создает условий для соблюдения права личности на определение судьбы своего физического тела. При таком принципе возникает риск криминализации данной отрасли медицины.

Люди должны иметь четкие знания о трансплантологии и серьезно относиться к проблемам пересадки органов, заранее оформлять специальные документы или делать записи в своих водительских правах, паспортах, других документах. Из них в несчастных случаях врачи могут узнать об отношении человека к донорству. Так, например, в Германии потенциальному донору уже со школьной скамьи разъясняется, что он при жизни обязан решать: предоставит он возможность изъятия своих органов или нет, а в США практикуют предоставление "личных карточек" людям, выразившим добровольное согласие на забор у них органов или тканей.

Одним из имеющих право на реализацию в жизни решений может быть отметка в паспорте молодого человека при его вручении о согласии или несогласии отдать после своей смерти собственные органы и (или) ткани. Психологически в основе конфликтогенности этого принципа принятия решения о донорстве лежат расхождение между абстрактной готовностью людей к донорству и реализацией этой готовности в виде прижизненного юридически оформленного согласия, подсознательное нежелание вносить в свою жизнь столь явное напоминание о предстоящей собственной смерти.

Однозначно такая форма спорна, трудоемка и небезупречна с точки зрения молодости человека - в 16 лет трудно осознать всю сложность и ответственность своего отношения к трансплантологии. Но невозможно спорить и с тем, что она все же представляет пусть несовершенную, но вполне конкретную попытку выяснить отношение человека к весьма деликатному вопросу. Конечно, соответствующая запись в паспорте не является пожизненным и необратимым решением. Наличие записи вольно или невольно заставляет человека в течение жизни возвращаться к этой личной для него проблеме, корригировать свое первоначальное решение, т.е. в конечном итоге принять продуманное решение.

Для медицинского учреждения, осуществляющего изъятие, органы и ткани, отделенные и отчужденные от организма, при наличии презумпции согласия механически приобретают статус вещей (товара). Закрепление данного статуса превращает медицинское учреждение в собственника трупного трансплантологического материала с ожидаемыми для него (медучреждения) последствиями и действиями. Нетрудно определить существующую степень опасности, возможной в случае игнорирования фундаментальных этических оснований существования общества.

Отрицательной стороной, по мнению профессора И.В. Силуяновой, также является то, что принцип презумпции согласия вынуждает врача совершать, по сути, насильственное действие, т. к. действие с человеком или его собственностью без его согласия квалифицируется в этике как «насилие».

Положительной стороной «презумпции согласия» является то, что этот принцип формирует источник большего количества органов для трансплантации. Для врачей существенно облегчается процедура получения органов, им не нужно получать согласие от родных.

Сторонники смены принципа презумпции несогласия на принцип презумпции согласия в законе «О трансплантации…» приводят пример Беларуси, где изменили принцип, после чего увеличилось количество пересадок. Но в данном случае не надо забывать об еще одном важном факторе - разработке государственной программы, в результате которой существенно увеличилось финансирование данной отрасли медицины.

Суть противоположного подхода

В соответствии с презумпцией несогласия предполагается, что каждый человек заранее не согласен с тем, что его органы будут пересажены другому человеку. Органы можно изъять только в случае получения прижизненного согласия от самого человека либо согласия родственников после его смерти. В зависимости от того, обладают ли родственники правом принимать решение, различают два варианта принципа «презумпции несогласия»: принцип узкого согласия и принцип расширенного согласия. Принцип узкого согласия предполагает учет только мнения потенциального донора. Волеизъявление родственников не учитывается. При расширенном согласии учитывается не только волеизъявление донора при жизни, но и родственников донора после его смерти. Последний вариант наиболее распространен в Европе. К минусам данной модели относят потенциальное снижение количества органов для трансплантации за счет более сложной процедуры получения согласия по сравнению с моделью презумпции согласия.

Хотя необходимо сказать, что ряд исследователей полагают, что значимая связь между тем или иным принципом изъятия органов и количеством собираемых органов отсутствует. В качестве аргументов, свидетельствующих об отсутствии значимой связи между тем или иным принципом изъятия и количеством органов, эти авторы оперируют данными исследования, опубликованными в журнале New et al., Kings Fund Institute, 1994 г., которые были приведены JI.A. Бокерия, M.M. Каабак, P.А. Мовсесян с соавт., 1997. Из приведенных данных наблюдается отсутствие значительного влияния презумпции согласия или презумпции несогласия на количество доноров для трансплантации.

Каковы отрицательные и положительные стороны принципа презумпции несогласия? К недостаткам относят то, что для родственников принятие решения является чрезмерной психологической нагрузкой. Для устранения этого недостатка трансплантологи Германии и скандинавских стран предлагают следующее решение, которое еще называют «принцип информационной модели». В соответствии с ним родственники не должны сразу принимать решение о разрешении изъятия органов. После информирования их о возможности трансплантации (изъятия) органов они в течение установленного времени могут выразить свое согласие или несогласие. При этом в беседе с родственниками также подчеркивается, что если в течение установленного срока несогласие не будет выражено, то трансплантация осуществится.

Таким образом, с одной стороны, воля родственников будет учтена, с другой - у тех родственников, у которых нет желания решать этот вопрос от перенапряжения, есть возможность не принимать его. Но при информационной модели опасность состоит в том, что волеизъявлению родственников будет уделяться больше внимания, чем возможному волеизъявлению потенциального донора.

Некоторые исследователи считают, что ситуация, при которой врач должен задавать вопрос родственникам о разрешении на донорство сразу вслед за известием о смерти, экстремальна и превышает допустимые психологические нагрузки и на родственников, и на врача. Впрочем, следует отметить, что в мировой медицинской практике уже существуют подходы к решению этой проблемы. В некоторых американских штатах закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов и тканей для трансплантологии. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя. Ведь одно дело говорить эти слова от своего лица и совсем другое - от лица закона.

Смерть - это область нравственных отношений между живыми и умершими

Как священнослужитель, обязан дополнить ответ на поставленный вначале статьи вопрос и религиозной точкой зрения на данную проблему.

Стремление науки своими средствами обосновать донорство не вполне корректно. Обоснование донорства - не задача науки, будь то физиология, биология, химия, генетика и т. п. Реальные возможности обоснования донорства заключены не в науке, а в самой религии.

Христианство, иудаизм и ислам сохраняют почтительное отношение к телу покойного. К сожалению, понимание смерти в материалистическом мировоззрении порождает весьма типичное к ней отношение. Христианская позиция, которую ясно выразил профессор богословия В.И. Несмелов, исходит из того, что физическая смерть - не столько переход в новую жизнь, сколько «последний момент действительной жизни». Понимание смерти как пусть последней, но «стадии жизни», как «личностно значимого события», отношение к которому - это область человеколюбия, область собственно нравственного отношения между человеком умершим и человеком живым.

В христианстве мертвое тело остается пространством личности. Почтение к умершему непосредственно связано с уважением к живущему. Утрата почтения к умершему, в частности, нанесение повреждений телу, влечет за собой потерю уважения к живущему. Прагматическое использование трупов в медицине, как правило, влечет за собой усиление потребительского отношения к человеку. Лишь только в презумпции несогласия существует реальный механизм противостояния этому.

Поэтому с точки зрения религиозной этики, реализации прав человека, с позиций системного медико-правового восприятие трансплантологии и моральной оценки именно презумпция несогласия позволяет:

Более всего учесть волю человека;

Качественнее осуществлять защиту прав и законных интересов граждан при предоставлении медицинской помощи;

Максимально соблюдать и защищать фундаментальное право человека на свободу и добровольное определения судьбы своего физического тела после смерти;

Создать условия для предоставления исключительного права лицу или его родственникам на определение судьбы своего физического тела;

Обеспечить охрану телесной неприкосновенности после смерти человека;

Усилить веру человека в достойное отношение к его телу после смерти.

Снизить потенциальную возможность криминализации этой отрасли медицины;

Освободить врача от психоэмоциональных перегрузок, связанных с совершением этически некорректных (в частности, насильственных) действий. Это особенно значимо для личности врача, так как известно, что человек, совершающий действие, противоречащее традиционным нормам морали, неизбежно подвергает себя риску разрушить психоэмоциональную стабильность своей личности.

Интересы человека выше интересов науки

До недавнего времени в обществе доминировало преобладание интересов государства и науки над правами, свободами и интересами отдельно взятой личности. А в литературе отмечается, что не в последнюю очередь современные СМИ вызывают у населения опасения по поводу использования человеческих трупов в царстве науки. Но пожертвование органов необходимо понимать в процессе принятия решения как проявление любви к ближнему (христианского долга) либо как социальную обязанность.

Очевидно, что в первую очередь каждый гражданин должен определить свое личное отношение к данной проблеме, а государство, в свою очередь, должно обеспечить надежную законодательную базу для реализации принятого решения и защиты прав граждан, как реципиентов, так и доноров. При любых обстоятельствах важно одно - строгое соблюдение добровольного начала при решении данного вопроса, всех этических, правовых и нравственных принципов. Об этом свидетельствуют и международные документы. Так, в "Конвенции о правах человека и биомедицине" (Совет Европы, 1997) в ст. 2 "Верховенство человеческого существа" говорится: "Интересы и благо человеческого существа должны иметь преимущество над интересами общества или науки".

Признаком развитого, прежде всего в нравственном отношении, общества является готовность людей к жертвенному спасению жизни, способность человека к осознанному, информированному и свободному согласию на помощь другому человеку (на донорство). Поэтому добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости изъятия органов. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая, воля другого человека спасти чужую человеческую жизнь. Именно такая нравственная воля, отражаясь в гражданском законодательстве, может стать преградой на пути не только к предполагаемым, но и к реальным нравственным и юридическим преступлениям.

Долго и сложно? Главное - не аморально

Отдаю себе отчет, насколько важную тему я затронул. Знаю, что мои слова, размышления, советы многими воспримутся как позиция всей Православной Церкви, и верующие ждут простого указания: разрешать использовать свои органы после смерти или нет? Подчеркиваю еще раз: на мой взгляд, в первую очередь каждый человек лично определяет свое отношение к трансплантологии. Кто-то хочет искренне помочь ближнему, отдав органы для пересадки после своей смерти, - пожалуйста. Другой опасается злоупотреблений - имеет полное право.

Но как человеку определиться, когда у нас в обществе эта тема практически не обсуждается? В связи с этим важным является формирование позитивного общественного отношения к посмертному донорству, поскольку оно спасает не одну человеческую жизнь.

Государственные, религиозные и медицинские учреждения должны не только пропагандировать сочувствие тем, кто находится в ситуации зависимости от пожертвования жизненно важного органа, но и взращивать доверие к серьезности и важности процесса пересадки органов. Необходимо также в сообществе медиков позаботиться о том, чтобы врачи, медицинский персонал и администрации больниц больше предлагали свою помощь нуждающимся в совете, осуществлялось взаимодействие клиник вне трансплантационных центров.

Однажды мне сказали, что изменить общественное мнение с учетом фундаментальных (консервативных) морально-этических норм по вопросу о трансплантации - это очень долго и сложно. По моему мнению, чтобы увеличить число пожертвований органов, нужен не столько закон (он уже есть), как разработка государственной программы с достойным ее финансированием, но более всего важно - это широкое привлечение всех слоев общества вместе с медиками и священниками к решению этой проблемы. Может быть, это и будет не так быстро, однозначно не легко, но это будет морально, этически выверено, без нарушения главной ценности человека - личностной свободы, что принесет необходимый надежный эффект.

Являясь священнослужителем по призванию и врачом по образованию, не могу оставаться равнодушным к обсуждаемой проблеме, готов принять активное участие в ее решении, а также хочу призвать медиков, общественных деятелей, СМИ, всех кого это волнует, выступить всем вместе в объяснении простым гражданам проблем трансплантологии. Всем вместе это можно сделать у нас в Украине, а значит - возможно и бурное развитие такой необходимой и важной отрасли медицины, как трансплантология, в результате чего будут спасены многие жизни, но при этом не нарушены права тех, благодаря кому это произойдет.

Совсем недавно мы избрали новый состав Верховной Рады Украины. Хотелось бы поздравить новых народных депутатов с тем, что они удостоены доверия людей, и пожелать успешной, а главное плодотворной и полезной для нашего народа законотворческой работы. Новому парламенту предстоит решать множество проблем, одной из которых является активно обсуждаемая в определенных кругах проблема изменения главного принципа закона Украины «О трансплантации …» - презумпции несогласия на презумпцию согласия.

Презумпция согласия - предполагаемое согласие, неиспрошенное согласие. Слово «презумпция» (от лат. praesumptio) означает предположение о чем-либо. В соответствии с презумпцией согласия забор органов из трупа и их использование осуществляется, если умерший при жизни не высказывал возражений против этого или если возражений не высказывают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т.е. каждый человек практически автоматически превращается в донора после смерти, если он не высказал отрицательного отношения к этому. Предполагаемое согласие донора закреплено в двух федеральных законах: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (ст. 8).

Преимуществом принципа презумпции согласия считается то, что он способствует большему количеству органов для трансплантации. Это происходит за счет того, что органы изымаются у тех, кто не выражал никакого мнения по этому поводу. Тем не менее значимая связь между тем или иным принципом изъятия органов и количеством собираемых органов отсутствует. Так в России, несмотря на применение принципа презумпции согласия, таких операций проводится намного меньше, чем в западных странах, где действует принцип презумпции несогласия.

К недостаткам принципа презумпции согласия относится то, что этот принцип вынуждает врача совершать, по сути, насильственное действие, так как действие с человеком или его собственностью без его согласия квалифицируется в этике как насилие. К недостаткам данного принципа можно отнести и то, что он не может защитить неосведомленного человека. Более того, предполагаемое согласие при определенных условиях вообще становится средством избежать получения соглашения. Именно поэтому многие исследователи, а также ряд религиозных конфессий, в том числе и Русская Православная Церковь (в «Основах социальной концепции»), оценивают принцип презумпции согласия как этически некорректный.

Презумпция согласия является одной из двух основных юридических форм регулирования процедуры получения согласия на изъятие органов от умерших людей. Вторая форма - принцип презумпции несогласия , или испрошенного согласия. Он означает, что изъятие осуществляется при условии, что умерший явно заявлял до кончины о своем согласии на изъятие органа, либо родственник умершего выражает согласие на изъятие (в том случае, когда умерший не оставил подобного заявления). В зависимости от того, обладают ли родственники правом принимать решение, различают два варианта принципа презумпции несогласия: принцип узкого согласия и принцип расширенного согласия. Принцип узкого согласия предполагает учет только мнения потенциального донора. Волеизъявление родственников не учитывается. При расширенном согласии учитывается не только волеизъявление донора при жизни, но и родственников донора после его смерти. Последний вариант наиболее распространен в Европе. Доктрина испрошенного согласия предполагает определенное документальное подтверждение согласия, т.е. нотариально заверенный документ или «карточку донора», получаемую в США теми, кто высказывает согласие на донорство.

Среди преимуществ принципа презумпции несогласия то, что при применении данной модели врач освобождается от психоэмоциональных перегрузок, связанных с совершением этически некорректных (в частности насильственных) действий, что особенно значимо для личности врача. Так как известно, что человек, совершающий действие, противоречащее традиционным нормам морали, неизбежно подвергается риску разрушить психоэмоциональную стабильность своей личности.

Недостаток презумпции несогласия в том, родственникам чрезмерно трудно согласиться на изъятие органов умершего близкого человека. Исследователи С. А. Дземешкевич, И. В. Борогад считают, что ситуация, при которой сразу вслед за известием о смерти врач должен просить у родственников разрешение на донорство, повышает психологические нагрузки и на родственников, и на врача. Следует отметить, что в мировой медицинской практике уже существуют подходы к решению и этой проблемы. В некоторых американских штатах именно закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов и тканей для трансплантации. Это значительно снимает с врачей моральное и психологическое бремя, гак как одно дело говорить от своего лица и совсем другое - от лица закона .

Специалисты полагают, что принцип испрошенного согласия более эффективен, т.е. более соответствует целям и интересам клинической трансплантации и наиболее соответствует традиционной этике. С точки зрения традиционной этики, воля человека более всего учитывается при использовании принципа презумпции несогласия, а при его разновидности - «информационной модели» - минимизируется и негативная психическая нагрузка для родственников. Согласно основному этическому принципу добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости трансплантации.

• Введение в биоэтику / под ред. Б. Г. Юдина, П. Д. Тищенко. М., 1998. С. 308.